Inscription Veuillez vous créer un compte et un mot de passe. Courriel * Choisir son mot de passe * Pourquoi s'affilier à Judo Québec Judo Québec est le seul organisme mandaté par le gouvernement provincial afin de voir au développement et à une pratique sécuritaire du judo au Québec. La réglementation de Judo Québec exige que tous ceux qui pratiquent le judo soient titulaires d’une police assurance. À cette fin Judo Québec exige, par l’entremise de l’affiliation à l’organisme, une police d’assurance couvrant risques et blessures qui peuvent survenir lors de la pratique de l’activité du judo. Cette affiliation est également obligatoire pour la participation aux tournois et la reconnaissance des grades. Cette cotisation est incluse dans le prix de l’inscription au Club de judo Hibagon. Si l’affiliation du participant à Judo Québec est déjà payée au moment de l’inscription au club un remboursement vous sera émis suite à la vérification de l’enregistrement du participant au sein de l’organisme. Combien d'enfants souhaitez-vous inscrire? * 123 Prénom du parent/tuteur si le participant est mineur * Nom du parent/tuteur si le participant est mineur * Prénom du participant * Prénom du 2ième enfant Prénom du 3ième enfant Nom du participant * Nom du 2ième enfant Nom du 3ième enfant Adresse * Ville * Code postal * Téléphone principal * Téléphone secondaire Courriel secondaire Statut au Canada * Veuillez choisir une optionRéfugiéRésident permanentCitoyen canadien Cours choisi * Parent-enfant U5 (né 2019 ou après) U8 (né 2016-18) U10 (né 2014-15) U12 - U14 - U16 (né 2008-12) Cours d'autodéfense pour femmes de tous âges Cours choisi pour 2ième enfant Parent-enfant U5 (né 2019 ou après) U8 (né 2016-18) U10 (né 2014-15) U12 - U14 - U16 (né 2008-12) Cours d'autodéfense pour femmes de tous âges Cours choisi pour 3ième enfant Parent-enfant U5 (né 2019 ou après) U8 (né 2016-18) U10 (né 2014-15) U12 - U14 - U16 (né 2008-12) Cours d'autodéfense pour femmes de tous âges Autorisation de filmer ou photographier Lisez soigneusement svp J'accorde, par la présent au Club de Judo Hibagon l'autorisation de photographier, de filmer et de reproduire l'image de mon enfant. Je renonce à toute rémunération et à toute réclamation contre le Club de Judo Hibagon du fait de cette autorisation. Signature pour la photographie (tapez votre nom complet svp) Date Ancien club (si applicable) 2ième enfant: Ancien club (si applicable) 3ième enfant: Ancien club (si applicable) Numéro passeport Judo Canada/Judo Québec (si applicable) 2ième enfant: Numéro passeport Judo Canada/Judo Québec (si applicable) 3ième enfant: Numéro passeport Judo Canada/Judo Québec (si applicable) Lisez soigneusement svp Je soussigné(e), déclare que les renseignements ci-dessus mentionnés sont exacts. J'adhère au Club de Judo Hibagon et j'accepte les risques inhérents à la pratique du judo et ne tiendrai nullement responsable ses professeurs et membres affiliés pour accident ou vol ou perte d'objets quelconque à l'intérieur du club ou de l'un de ses lieux d'activités. Signature du particpant ou d'un parent (tapez votre nom complet svp) * Fiche Médicale du participant Avis Important La réglementation de Judo Québec exige que toute inscription à l’activité du judo soit accompagnée d’une fiche médicale à des fins d’assurances. Date de naissance * 2ième enfant: Date de naissance 3ième enfant: Date de naissance Numéro d'assurance maladie * 2ième enfant: Numéro d'assurance maladie 3ième enfant: Numéro d'assurance maladie Date d'expiration * Date d'expiration Date d'expiration Genre * M F 2ième enfant: Genre M F 3ième enfant: Genre M F Médication * Oui Non 2ième enfant: Médication Oui Non 3ième enfant: Médication Oui Non Médication - Si oui spécifier: Allergie * Oui Non 2ième enfant: Allergie Oui Non 3ième enfant: Allergie Oui Non Allergie - Si oui spécifier: Groupe sanguin A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- 2ième enfant: Groupe sanguin A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- 3ième enfant: Groupe sanguin A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Commotion cérébrale * Oui Non 2ième enfant: Commotion cérébrale Oui Non 3ième enfant: Commotion cérébrale Oui Non Commotion cérebrale: Si oui la date 2ième enfant - Commotion cérebrale: Si oui la date 3ième enfant - Commotion cérebrale: Si oui la date Commotion cérebrale: Niveau 2ième enfant - Commotion cérebrale: Niveau 3ième enfant - Commotion cérebrale: Niveau Récemment, est-ce que le participant a éprouvé des malaises ou des sensations curieuses après s'être cogné la tête? * Oui Non 2ième enfant: Récemment, est-ce que le participant a éprouvé des malaises ou des sensations curieuses après s'être cogné la tête? Oui Non 3ième enfant: Récemment, est-ce que le participant a éprouvé des malaises ou des sensations curieuses après s'être cogné la tête? Oui Non Si oui parlez-en: Problèmes médicaux connus du participant Blessure à la tête * Oui Non Convulsion * Oui Non Troubles cardiaques * Oui Non Problèmes sanguins/bleus * Oui Non Haute tension * Oui Non Bouffée de chaleur/déshydratation * Oui Non Asthme * Oui Non Diabète * Oui Non Problèmes menstruels * Oui Non Problèmes abdominaux * Oui Non Blessures importantes/traitement durant les 12 derniers mois: * Détails: 2ième enfant: Blessure à la tête Oui Non 2ième enfant: Convulsion Oui Non 2ième enfant: Troubles cardiaques Oui Non 2ième enfant: Problèmes sanguins/bleus Oui Non 2ième enfant: Haute tension Oui Non 2ième enfant: Bouffée de chaleur/déshydratation Oui Non 2ième enfant: Asthme Oui Non 2ième enfant: Diabète Oui Non 2ième enfant: Problèmes menstruels Oui Non 2ième enfant: Problèmes abdominaux Oui Non 2ième enfant - Blessures importantes/traitement durant les 12 derniers mois: 2ième enfant - Détails: 3ième enfant: Blessure à la tête Oui Non 3ième enfant: Convulsion Oui Non 3ième enfant: Troubles cardiaques Oui Non 3ième enfant: Problèmes sanguins/bleus Oui Non 3ième enfant: Haute tension Oui Non 3ième enfant: Bouffée de chaleur/déshydratation Oui Non 3ième enfant: Asthme Oui Non 3ième enfant: Diabète Oui Non 3ième enfant: Problèmes menstruels Oui Non 3ième enfant: Problèmes abdominaux Oui Non 3ième enfant - Blessures importantes/traitement durant les 12 derniers mois: 3ième enfant - Détails: Contact en cas d'urgence médicale Prénom du contact * Nom du contact * Lien * Tél. domicile du contact * Tél. travail du contact Tél. cellulaire du contact * Tél. autre du contact Adresse du contact * Lisez et signez: Si l'athlète est mineur (moins de 18 ans), le parent/tuteur devez signer. En signant (en tapant votre nom), vous certifiez que les renseignements que vous avez fournis sont véridiques et exacts. Date de signature pour la fiche médicale * Signature pour la fiche médicale (tapez votre nom complet svp) * Consentement à la divulgation et à l'échange de données personelles à Judo Québec et Judo Canada Lisez soigneusement svp Je soussigné(e), parent ou titulaire de l’autorité parentale, de ou des enfant(s) d’âge(s) mineur(s) suivant(s) consens à ce que le ou les intervenants du Club de judo Hibagon communiquent les données suivantes de mes enfants : Nom et prénom, Date de naissance, Adresse civique, Genre, ainsi que mes données suivants: Numéro de téléphone, Courriel, aux fédérations provinciales et nationales de judo, soient Judo Québec et Judo Canada. Ces informations serviront à identifier mes enfants auprès des fédérations. Celles-ci pourront communiquer avec moi pour toutes activités auxquelles mes enfants sont inscrits et pour tout aspect sécuritaire qui pourrait les concerner. Seuls les employés de ces fédérations auront accès à ces informations et ils ne pourront les divulguer à d’autres organismes sans mon consentement. En tout temps, je pourrai retirer mon consentement à la divulgation et à l'échange d'informations. Signature pour le consentement de la personne concernée (tapez le nom complet svp) * Date de signature pour le consentement de la personne concernée * Inscription